Metastatik Mide Kanseri (Evre 4 Mide Kanseri)

Mide kanseri dünyada en sık görülen 5. kanser türüdür. Damarlanmasının ve lenf drenajının fazla olması nedeniyle erken ve sık metastaz yapma (yayılma) potansiyeli vardır. Uzak doğu ülkelerinde tarama programları sayesinde erken evrede yakalanmaktadır. Ancak batı ülkelerinde ve özellikle ülkemizde teşhis sırasında genellikle hastalık ileri evrede olmaktadır. Mide kanseri lenf yoluyla (lenfatik metastaz), kan yoluyla (hematojen metastaz) ve/veya direk yayılım (peritoneal yayılım, seeding) yoluyla metastaz yapmaktadır.

Metastatik mide kanserinin tedavisi genel olarak kemoterapidir, ancak kemoterapideki gelişmelere rağmen ortalama sağkalım bir yıldan az olmaktadır. Bu nedenle bu hastalarda daha iyi sonuçlar elde etmek için çeşitli çalışmalar yapılmıştır ve halen yapılmaktadır. Güncel evrelemede uzak metastaz yapmış bütün mide kanserleri evre 4 olarak tanımlanmaktadır. Ancak metastaz sayısı ve yaygınlığı dikkate alınmamaktadır. Kemoterapi ve hedefe yönelik tedavilerdeki gelişmeler sonucunda sınırlı metastaz olan hastalarda çok daha iyi sonuçlar alınabileceği görülmüştür. Az sayıda metastazı olan hastalar için önce kemoterapi sonra cerrahiyi içeren yoğun bir multidisipliner tedaviden fayda görebilirler.

Erken ve lokal ileri mide kanserlerinde endoskopik ve cerrahi tedavi ilkeleri genel olarak iyi tanımlanmıştır. Ancak metastatik mide kanseri (evre 4 mide kanseri) cerrahisi ile ilgili kılavuzlarda yer almış net öneriler yoktur. Son yıllarda yapılan birçok çalışmada olumlu sonuçlar elde edilmiştir. İyi seçilmiş hastalarda multidisipliner tedavi ile çok iyi sonuçlar alınabileceği, hatta tam iyileşmenin bile mümkün olabileceği bildirilmiştir.

Mide Kanserinde Karaciğer Metastazlarında Cerrahi

Mide kanserinin kan yoluyla en çok metastaz yaptığı organ karaciğerdir. Mide kanserinin agresif doğası nedeniyle tanı sırasında metastazlar yaygın olabilir veya diğer organlarda da tutulum olabilir. Ancak karaciğerdeki tutulumun sınırlı olduğu ve başka organ metastazı olmadığı durumlarda karaciğere yönelik cerrahi tedavi yapılabilir. Yine mide kanserinin agresif doğası nedeniyle hasta seçiminin de çok iyi yapılması gerekir. Hasta seçiminde önemli kriterler şunlardır:

Karaciğer dışında organ tutulumu olmaması
Peritoneal tutulum olmaması (karın zarı tutulumu)
Karaciğer metastazlarının tamamının çıkarılabilir olması

Karaciğer metastazına yönelik cerrahi için en uygun hastalar tek metastatik lezyon olan hastalardır. Metastaz sayısının üçü geçmediği, karaciğerin tek lobunun tutulu olduğu ve en büyük lezyonun 5 cm’nin altında olduğu durumlarda cerrahi tedaviden daha iyi sonuç alınabilir. Karaciğer metastazlarına yönelik olarak cerrahinin yanında girişimsel radyolojik prosedürler de uygulanabilmektedir.

Bu yöntemlerin başlıcaları aşağıda sıralanmıştır:

Radyofrekans ablasyon (RFA)
Mikrodalga ablasyon (MWA)
Transarteriyel kemoembolizasyon) (TACE)
Transarteriyel radyoembolizasyon (TARE)

Karaciğer metastazı olan hastalarda önce kemoterapi ve uygun hastalarda immünoterapi verilmesi ve bu tedaviye iyi bir cevap alınması durumunda cerrahi tedavi sonuçlarının daha iyi olacağı beklenir.

Cerrahinin veya girişimsel işlemlerin seçiminde tümöre ve hastaya ait faktörlerin titizlikle incelenmesi ve kararın multidisipliner yaklaşımla alınması gereklidir.

Mide Kanserinde Periton Metastazlarında (Karın zarı metastazlarında) Cerrahi

Mide kanseri periton adı verilen karın zarına direk yayılım yoluyla metastaz yapabilmektedir. Bu hasta grubunda sağkalım genellikle düşük olmaktadır. Kemoterapiye cevap sınırlıdır. Bunun ana sebebi kan dolaşımı ile periton arasında plazma-peritoneal bariyer adı verilen bir dokunun olmasıdır. Bu doku nedeniyle ilaçlar karın zarına yeterli dozda ulaşamamaktadır. Bu nedenle karın zarı yayılımı olan hastalar için alternatif tedavi arayışları gündeme gelmiştir. Sitoredüktif cerrahi + hipertermik intraperitoneal kemoterapi (CRS-HIPEC) uygulaması diğer bazı kanser türlerinde alınan iyi sonuçlar sonrasında mide kanserinde de gündeme gelmiştir.

Halk arasında sıcak kemoterapi adıyla bilinen bu uygulama mid kanserinde de uygulanmış ve iyi hasta seçimi ile sadece kemoterapiye göre daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. CRS-HIPEC uygulamasında karın zarındaki tüm tümör odakları çıkarılmakta, daha sonra ise 41-42 derece sıcaklıkta genellikle 60-90 dakika süreyle kemoterapi ilaçları karın içine direk olarak uygulanmaktadır. Bu şekilde ilaçlar karın zarına çok daha yüksek dozda ve uzun süreyle etki etmektedir.

Mide kanseri sıcak kemoterapi yapılan diğer kanser türlerine göre daha agresif seyreder. Bu nedenle sıcak kemoretapi için hasta seçiminin titizlikle yapılması gerekir. CRS-HIPEC (sıcak kemoterapi) uygulamasının başarılı olması için başlıca faktörler aşağıda sıralanmıştır:

Tam sitoredüksiyon yapılabilmesi
Tam sitoredüksiyon tüm tümör depozitlerinin tamamen çıkarılması anlamına gelir. Tedavi başarısı için bunun sağlanması şarttır.

Karın zarı tutulumunun yaygınlığı
Karın zarı tutulumunun yaygınlığı ‘peritoneal kanser indeksi’ adı verilen bir skorlama sistemi ile ifade edilir. Bu skor 0 ile 39 arasında değişir. Mide kanserinde en iyi sonuçlar bu indeksi 6 veya daha düşük olduğu durumlarda alınmaktadır.

Kemoterapiye cevap
Karın zarı tutulumu olan hastalarda CRS-HIPEC öncesinde verilen kemoterapiye iyi cevap veren hastalar sıcak kemoterapi uygulamasından daha fazla fayda görmektedir. Karın zarı tutulumu olan hastalarda önce kemoterapi verilmesi, hastanın bu süre içinde tekrar değerlendirilmesi ve alınan sonuca göre CRS-HIPEC planlamasının yapılması öncelikle tercih edilen yaklaşımdır.

Tümörün morfolojik özelliklerinin uygun olması

Hastanın yaşının ve genel performans durumunun uygun olması

Yaş için kesin bir sınır olmamakla birlikte ileri yaşlarda cerrahi riskinin arttığı akılda tutulmalıdır. Ayrıca hastanın genel perfomansı, ek hastalıklarının olup olmadığı dikkate alınmalıdır.
Deneyim

CRS-HIPEC (sıcak kemoterapi) tedavisinde zaten büyük bir ameliyat olan mide rezeksiyonuna karın zarındaki tümörlerin tamamen çıkarılması ve sıcak kemoterapi uygulaması eklenmektedir. Bu nedenle hem cerrahiye hem de ilaç uygulanmasına bağlı çeşitli komplikasyonların ortaya çıkması mümkündür. Hastanın ameliyat öncesinde dikkatle değerlendirilmesi, muhtemel komplikasyonlar açısından bilgilendirilmesi gerekir. Komplikasyon ortaya çıktığında ise bunların uygun şekilde yönetilmesi gerekir.

Mide Kanserinde Paraaortik (Aort çevresi) Lenf Nodu Varlığında Cerrahi

Mide kanserinde aort çevresi lenf bezlerinde tümör tutulumu artık uzak metastaz olarak değerlendirilmektedir. Bu bölgedeki lenf bezlerinin çıkarılması standart mide kanseri cerrahisinde yer almamaktadır. Ancak bazı hastalarda neoadjuvan kemoterapi ve cerrahi kombinasyonu ile aort çevresi lenf bezi tutulumu olan hastalarda iyi sonuçlar alınmıştır. Japon mide kanseri kılavuzunda kemoterapi sonrasında bu lenf bezlerinde belirgin küçülme olduğu durumlarda bu lenf bezlerinin de çıkarılması önerilmektedir.