Fistül kanalı gaz ve gayta tutmaya yarayan sfinkter adı verilen kas kompleksini etkilemektedir. İç sfinkter, dış sfinkter ve bölgedeki kaslar etkilenebilir. Fistül traktı tek bir kanal halinde olmayabilir. Yan kanallar veya apse kaviteleri olabilir. Tedavi planlamasında buna dikkat edilmesi gerekir.
Anal fistüller en çok anal bezlerin kronik enfeksiyonu nedeniyle olur. Bunlara kriptoglandular fistül denir. Anal fistüllerin ikinci en sık nedeni ise Crohn Hastalığıdır. Diğer nedenler ise travma, enfeksiyon ve tümörlerdir. Tedavi planlamasında anal fistülün sebebinin de mutlaka dikkate alınması gerekir.
Anal fistüller en sık orta yaşlı erkeklerde görülmekle birlikte kadınlarda da görülmektedir.
Anal Fistüllerde Sınıflandırma
1- İntersfinkterik fistüller
2- Transsfinkterik Fistüller
3- Suprasfinkterik Fistüller
4- Ekstrasfinkterik Fistüller
En sık olarak intersfinkterik ve transsfinkterik fistüller görülmektedir. İntersfinkterik fistüller en yüzeyel, ekstrasfinkterik fistüller ise en derin fistüllerdir.
Fistüller pratik olarak basit ve komplike fistüller olarak da sınıflandırılabilirler. Basit fistüller yüzeyeldirler (intersfinkterik ve bazı transsfinkterik fistüller). Fistülotomi adı verilen ve fistül kanalının yüzeyel tarafının (internal kas, yüzeyel eksternal kas gibi) kesildiği ameliyat ile tek seansta tedavi edilebilen ve genellikle sonrasında gaz ve gayta tutamama gibi komplikasyonların olmadığı fistüllerdir. Kompleks fistüllerde ise anal sfinkter kasları belirgin derecede tutulmuştur. Ameliyat sonrasında gaz ve gayta tutamama gibi komplikasyonlar ve daha yüksek nüks riski vardır. Cerrahi tedavide sfinkter kaslarının korunması gerekir ve buna uygun ameliyat teknikleri tercih edilmelidir.
Aşağıdaki fistüller komplike fistül olarak kabul edilirler:
- Eksternal sfinkterin %30’undan fazlasının tutulduğu transsfinkterik fistüller
- Suprasfinkterik fistüller
- At nalı fistüller
- Nüks etmiş fistüller
- Kadınlarda anterior (önde yerleşen) fistüller
- ltihabi barsak hastalıkları ile ilişkili fistüller
- Pelvik radyasyona (ışın tedavisi) bağlı fistüller
- Tümörlere bağlı fistüller
Tanı
Anal fistül tanısında hastanın öyküsünün alınması ve fizik muayene çok önemlidir. Fizik muayenede perianal (anüs çevresi) cillte akıntılı bir veya birden fazla dış deliğin görülmesi tanı için yeterlidir. Parmak ile yapılan muayenede iç delik de bazen tespit edilebilir. Basit fistüllerde ek bir görüntülemeye gerek yoktur ancak komplike fistüllerde ameliyat öncesinde görüntüleme gereklidir. En sık kullanılan ve en faydalı görüntüleme yöntemi olarak manyetik rezonans (MR) kullanılır. MR dışında endoanal ultrason (EUS) da kullanılabilir. Bu yöntemlerle fistülün seyri, apse olup olmadığı, sekonder kanallar, çevre kaslarla ilişki tespit edilir. Uygun cerrahi tedavi seçimi için bir diğer yöntem de anestezi altında muayenedir.
Tedavi
Anal fistüllerde tek tedavi seçeneği cerrahidir.
Basit fistüllerde fistülotomi adı verilen ve fistülün cilt tarafının ve sfinkter kasının bir kısmının kesildiği ameliyat en sık uygulanan yöntemdir. Fistülotomi doğru endikasyon konulduğunda güvenli bir ameliyattır, gaz ve gayta kaçırma görülmemektedir. İyileşme oranı %95’in üzerindedir. Sekonder kanalların ve iç ağızın doğru şekilde belirlenmesi nüks riskini azaltmaktadır ve kritik öneme sahiptir. Hastalarda özellikle Crohn hastalığının bulunmamasına dikkat edilmelidir. Crohn Hastalığı varlığında tedavi planı değişmektedir.
Dış sfinkterin %30’dan azının tutulduğu basit transsfinkterik fistüllerde hastaların bir kısmında (%20) gaz ve/veya gayta tutamama görülebilmektedir. Bu durum geçici veya kalıcı olabilir. Bu nedenle bu hastalarda uygulanacak cerrahi tedavi seçiminde çok titiz olunması gerekir.
Komplike anal fistüllerin tedavisinde fistülotomi yapılmamalıdır. Sfinkter koruyucu işlemlerin yapılması gerekir. Komplike fistüllerde hastalığın tekrar etmesi ve ameliyat sonrasında gaz ve gayta tutamama (inkontinans) riski daha yüksektir. Günümüzde komplike anal fistül tedavisi için genel kabul görmüş, üstünlüğü kanıtlanmış bir operasyon tekniği yoktur.
Komplike anal fistüller için en sık uygulanan ameliyatlar:
- Kesici seton
- Gevşek seton (drenaj setonu)
- Fistül tıkaçları
- Doku yapıştırıcıları
- Rektal ilerletme flepleri
- LIFT
- TROPIS
- OTSC cihazı
- FiLAC (laser, lazer)
- VAAFT
Bu kadar ameliyat tekniği içinde hastaya uygun tekniğin seçilmesi çok önemlidir. Teknik seçiminde fistülün kompleksliği, yerleşimi, apse varlığı, sekonder kanalların varlığı, etiyoloji ve cerrahın deneyim ve tercihi önem taşımaktadır.
