Diğer bazı belirtiler ise tam boşalamama hissi, dolgunluk hissi ve ağrıdır. Nedeni net olarak bilinmemektedir. Kabızlık, pelvik taban kaslarının düzensiz kasılması, nöropatiler (sinirlerle ilgili sorunlar) ve normal doğum sırasında oluşabilen bazı anatomik bozuklukların neden olduğu düşünülmektedir. Dikkatli bir fizik muayene ile genellikle rahatlıkla tanı konulabilmektedir. Defekografi ile de hem rektosel hem de beraberinde bulunabilecek diğer pelvik taban problemleri tespit edilebilir.
Tedavide uygun diyet, lifli gıdalar, düzenli barsak alışkanlığı bazı hastalarda faydalı olabili Biofeedback ise sınırlı sayıda hastada kısmi katkı sağlamaktadır.
Cerrahi Tedavi
Rektosel 2cm’den büyükse ve hasta defekasyon için parmak yardımına gerek duyuyorsa cerrahi tedavi gereklidir. Ayrıca cinsel ilişki sırasında ağrı, semptomların geçmemesi, yaşam kalitesinin bozulması cerrahi gerektiren durumlardır. Cerrahi tedavide vajen ve rektum arasındaki doku yama ile veya yamasız olarak onarılmaktadır. Ameliyatın farklı yaklaşım ve teknikleri vardır. Uygun hasta seçimi ile hastaların şikayetleri büyük oranda düzelmektedir.
Hemoroidal Hastalık (Hemoroid, Basur)
Hemoroidlerin genel olarak anal kanaldaki venöz pleksusların genişlemesi sonucu ortaya çıktıkları kabul edilmiştir. Ancak hemoroidlerin içinde anal kanalı örten mukoza (anal kanal iç tabakası) kan damarları, kas lifleri ve hemoroidi kas dokusuna bağlayan bağ dokusu vardır. Hemoroidleri alttaki yapılara asan bağ dokusundaki zayıflama sonucunda hemoroidler anal kanal duvarından dışarı doğru sarkmaktadır. Kabızlık ve şiddetli ıkınma gibi nedenlerle de bu yapılar dışarı doğru çıkmaktadır. Yani hemoroidler normalde bulunan anatomik yapılardır ancak bazı kişilerde lümene doğru büyüyüp anal kanaldan dışarı doğru çıkarak belirti vermektedirler. Hemoroid hastalığının genel olarak kabızlık, ishal, aşırı ıkınma, gebelik, uzun süre ayakta kalma ve genetik faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir.
Belirti ve Bulgular
En sık görülen belirti kanamadır. Genellikle traze kırmızı renktedir. Tuvalet kağıdına bulaşma, kan görme, damlama, fışkırma şeklinde olabilir. Kanama genellikle ağrısızdır ancak bazı durumlarda ağrı da olabilmektedir. Bir diğer belirti hastanın eline hemoroid memelerinin gelmesidir. Bunlar genelde dışıkılama sonrasında hastanın eline gelmekte, bazı durumlarda anal kanaldan içeri itildiğinde hasta rahatlama hissetmektedir. Görülebilen diğer belirtiler ise kaşıntı, ıslaklık hissi ve iç çamaşırda kirlenmedir.
Hemoroid hastalığı genellikle 4 evreye ayrılır. Birinci evre erken dönem hemoroidlerdir. İçkısımda bulunurlar ve ıkınmada dışarıya çıkmazlar. İkinci evre hemoroidler ıkınma sırasında anal kanaldan çıkarlar ve tekrar içeriye girerler. Üçüncü evrede hemoroidler ıkınma sırasında dışarıya çıkarlar ve ancak el (parmak) yardımıyla içeri girerler. Dördüncü evre hemoroidler ise sürekli dışarıda kalırlar ve el yardımı ile dahi içeri girmezler.
Teşhis
Hemoroid teşhisinde ilk aşama hastanın öyküsü ve fizik muayenedir. Fizik muayene anal bölgenin gözlenmesi (inspeksiyon) ve rektal tuşe (anal kanalın parmakla muayenesi) ile yapılmaktadır. Küçük iç hemoroidler muayene ile tespit edilemezler. Ayrıca kanamaya neden olabilecek başka durumların da ekarte edilmesi gerekir. Bu nedenle hastalara şikayet, yaş, aile öyküsü gibi durumlar dikkate alınarak rektosigmoidoskopi veya kolonoskopi yapılması gerekir.
Tedavi
Birinci ve ikinci derece hemoroidlerde belirtilere yönelik semptomatik tedavi uygulanır. Başta yaşam tarzı değişiklikleri, diyet alışkanlığı, dışkılama düzeninin sağlanması gerekir. Lifli, posalı gıdaların alınması, yeteri kadar su içilmesi önemlidir. Ek olarak gerekli görülen durumlarda çeşitli ilaç tedavisi seçenekleri de mevcuttur. Bunların dışında bant ligasyon, halk arasında lazer olarak tabir edilen yakma yöntemleri, skleroterapi (kimyasal madde enjeksiyonu), dilatasyon (anal kanalı gevşetme), gibi çeşitli tedavi yöntemleri de mevcuttur.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi dışı tedaviler ile iyileşme sağlanamayan erken evre hemoroidlerde ve 3. Ve 4. Evre hemoroidlerde uygulanır. Hemoroid pake veya pakelerinin çıkarılması işlemidir. Bunun dışında stapler hemoroidektomi (Longo Ameliyatı) adı verilen anal kanalın üst kısmının çepeçevre (zımbalama yöntemi olarak ifade edilebilecek) kesilip çıkartılması yöntemi de vardır. Cerrahi yöntemin uygun seçimi ve uygun cerrahi teknik tedavinin başarısı için çok önemlidir.
Anal Fissür (Çatlak, Yırtık)
Anal fissür anüsün alt kısmında oluşan çatlak veya yırtıklara verilen isimdir. Bu çatlakların boyutu küçüktür ancak çok şiddetli şikayetlere neden olabilmektedir. Kesin nedeni bilinmemekle birlikte genellikle kabızlık olan hastalarda görülmektedir. Akut ve kronik seyir gösterebilirler. Akut fissürler kabızlık ve şiddetli ishal nedeniyle gelişebilen yüzeyel, kronik iltihap bulgusu olmayan yırtıklardır. Zamanında müdahale edilirse diyet, kabızlığın önlenmesi ve ilaç tedavisi ile kısa sürede tedavi edilebilirler. Kronik fissürler daha derin çatlaklardır. Yüzeyel bir fissürün kronikleştikçe derinleşmesi ile oluşur. Zamanla sfinktere (dışkı kontrolünü sağlayan kas) kadar derinleşir. Kronik bir iltihaba neden olur. Ve bu iltihaba bağlı cilt pilisi ve hipertrofik papilla adı verilen yapılar oluşur.
Anal fissürün en önemşli belirtisi ağrıdır. Ağrı dışkılama sırasında başlar ve bir süre daha devam eder. Keskin, yırtılma hissi veren bir ağrıdır. Ağrı o kadar şiddetli olabilir ki hasta dışkılamadan kaçmaya çalışır. Bu da dışkının daha da sertleşmesine ve hastalığın daha da şiddetlenmesine neden olur. Diğer bir önemli şikayet de kanamadır. Kanama dışıklama sırasında veya hemen sonrasında olabilir. Genellikle az miktarda ve açık kırmızı renktedir. Ayrıca akıntı ve kaşıntı da görülebilir.
Tanı
Anal fissür teşhisi hikaye ve fizik muayene ile konulur. Genellikle arka orta hatta akut veya kronik fistül görülebilir. Hasta çok ağrı çektiği için rektal tuşe (parmakla muayene) yapılamayabilir. Kolonoskopi gerekitor ise fissür tedavisinin sonrasına ertelemek gerekebilir.
Tedavi
Yüzeyel, akut fissürler genellikle diyet, sıcak oturma banyosu, kabızlığın giderilmesi ve ilaç tedavisi ile düzelir. Kronik fissürlerde ise bu tedavi ya fayda vermez ya da geçici olarak bir miktar düzelme olsa da belirtiler tekrarlayabilir. Anal fissür tedavisinde ilk tercihin ameliyat dışı seçenekler olması gerektiği genel olarak kabul edilmektedir.
Anal fissür tedavisinde cerrahi dışı seçenekler içinde yaygınlaşmakta olan bir yöntem botulinum toksini (botox) enjeksiyonudur. En büyük avantajları cerrahi bir müdahale gereksinimi olmaması, kolay ve kısa sürede uygulanabilir olması ve komplikasyon riskinin hemen hemen olmamasıdır. Ancak bir grup hastada ikinci bir enjeksiyon gerekebilmekte ve uzun dönemde nüksler olabilmektedir.
Anal fissürün cerrahi tedavisi lateral internal sfinkterotomidir. Bu işlem dışkı kontrolünü sağlayan kas kompleksinin iç kısmının kesilmesi anlamına gelmektedir. Bu şekilde bu bölgedeki basınç azalmakta ve şikayetler düzelmektedir. Cerrahi kronikleşmiş bazı fissürlerde tek seçenek olabilir. Bu ameliyattan sonraki hasta memnuniyeti % 100’e yakındır. Ancak az da olsa kanama, apse, inkontinans (gaz ve gayta kontrolünde bozukluk) görülebilmektedir. Bu komplikasyonlar nadir de olsa hastanın yaşam kalitesini olumsuzetkilemektedir. Bu nedenle uygun cerrahi teknik ve deneyim çok önemlidir.
Perianal / Anorektal Apse, Fistül
Perianal apseler anal kanal duvarında yerleşen anal bezlerin enfeksiyonu sonucu olmaktadır. Analbezlerin bakterilerce enfekte olması sonucunda apse gelişir ve giderek büyür. İçi pürülan materyal (iltihaplı sıvı) ile dolu bir boşluk gelişir. Apselerin nerede yerleştiği çok önemlidir, çünkü yerleşim yeri tedaviyi etkilemektedir. Bu nedenle bu apseler yerleşimlerine göre sınıflandırılmıştır. Anorektal apselerin en önemli belirtisi anal kanal veye rektumda hissedilen şiddetli, zonklayıcı ağrıdır. Beraberinde ateş de görülebilir. Fizik muayenede perianal bölgede hassas, ağrılı, kızarık şişlik görülür. Apse yerleşimine göre farklı klinik tablolar ortaya çıkabilir.
Tüm apselerde olduğu gibi perianal/anorektal apselerin tedavisi drenaj adı verilen apsenin boşaltılması işlemidir. Drenaj işleminin nasıl yapılacağına apsenin yerleşimine göre karar verilir. Apseler drene edilmediği takdirde enfeksiyon yayılabilir, hayatı tehdit edici hale bile gelebilir veya kronikleşerek fistül halini alır.
Fistüller
Anal kanal veya rektum ile perianal (anüs çevresi) cilt arasında içi iltihabi doku ile dolu kanallardır. Genellikle bir iç delik ve bir veya birden fazla dış delik vardır. Hastada anüs çevresinde akıntı, ağrı, kanama gibi şikayetler olur. En sık görülen şikayet akıntıdır. Anüs çevresindeki ciltte fistülün dış deliği etrafında sertlik, şişlik ele gelebilir. Muayenede fistüller kolaylıkla tespit edilebilirler. Fistül yolunun gaz ve dışkı tutmaya yarayan kasların neresinde olduğu çok önemlidir. Fistüller bu yerleşimlerine göre sınıflandırılırlar. Tedavi bu sınıflandırmaya göre planlanır. Yüzeyel fistüllerde genelde fistülotomi adı verilen fistül kanalının üzerindeki cilt ve kasların kesilmesi yeterli ve güvenlidir. Ancak derin ve komplike fistüllerde bu kasların kesilmesi gaz ve dışkının tutulamaması ile sonuçlanabilir. Bu hastalarda farklı yaklaşımlar ve birden fazla ameliyat gerekebilir. Seton, doku yapıştırıcıları, lift bu yöntemlerden bazılarıdır.
Fistüller derinleştikçe ve komplike hale geldikçe tedavi zorlaşmakta ve tedavi süresi uzamaktadır. Fistül bazen anal kanalın diğer tarafına kadar uzayabilir. Bu fistüllere at nalı fistül denir. Bu fistüller komplike ve birden fazla operasyon ile tedavi edilebilir. Bu nedenle akıntı şikayeti olan hastaların gecikmeden bir cerraha başvurması ve basit bir cerrahi işlemle tedavi şansını yakalaması çok önemlidir.
