Pankreasın Akut ve Kronik İltihabı (Pankreatit)
Pankreasın akut iltihabı, pankreas enzimlerinin pankreas dokusu içinde aktifleşmesi sonucu pankreas dokusunu sindirmesi ve bunun da bir iltihabi reaksiyonu tetiklemesi sonucu olmaktadır. Hastaların %80-90’ında bu iltihap pankreasla sınırlı kalmakta ve genellikle medikal tedavi ile hızla iyileşmektedir (Ilımlı pankreatit). Ancak bazı hastalarda pankreas ve çevresinde, hatta uzak organlarda bile çok şiddetli bir iltihabi olay ortaya çıkabilmektedir (Şiddetli pankreatit). Şiddetli pankreatitler hayatı tehdit edici olabilmektedir.
Akut pankreas iltihabının birçok sebebi olmakla birlikte en çok görülen nedenleri safra taşları ve alkol kullanımıdır. Hemen hemen tüm hastalar şiddetli karın ağrısı ile başvurmaktadır. Karın ağrısına genellikle bulantı ve kusma da eşlik etmektedir. Teşhis genellikle kan tahlilleri ve ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemleri ile konmaktadır.
Pankreas dokusunda nekroz (hücre ölümü) ile birlikte enfeksiyon veya apse olmadıkça akut pankreatitlerde ameliyat veya başka bir invazif girişimden kaçınılmalıdır. Safra taşına bağlı olan akut iltihaplarda safra kesesinin alınması gerekir. Safra kesesinin alınması, genellikle pankreas iltihabı ilaç ile tedavi edildikten yaklaşık 6 hafta sonrasına bırakılır. Amaç ameliyatın daha rahat olması için pankreas iltihabına bağlı değişikliklerin düzelmesine zaman vermektir.
Kronik pankreatit, pankreas dokusundaki iltihabın süreğen hale gelmesi ve pankreasın normal dokusunun kalıcı bir şekilde kaybetmesi ile seyretmektedir. Hastada kronik bir karın ağrısı, sindirim enzimlerinin yetersizliğine bağlı sindirim problemleri ve pankreastan salgılanan hormonların (insülin) eksikliğine bağlı endokrin problemler (şeker hastalığı) görülebilmektedir. Kronik pankreatit tedavisi genel olarak hastanın ağrısının, sindirim yetersizliğinin ve varsa şeker hastalığınıntedavisine yöneliktir. Genellikle ameliyat gerekmez. Ağrı nedeni pankreas kanalında taş varlığı veya darlık ise endoskopik yöntemlerle (ERCP) bu durumlar giderilebilir. Safra yolu tıkanıklıklarında da endoskopik yöntemler kullanılabilir. Kronik pankreatitlerde, ameliyat genellikle ilaç ve endoskopik işlemlerle düzelmeyen şiddetli ağrı, bağırsak tıkanıklığı ve kanser şüphesi varlığında gerekir. Hangi ameliyatın yapılacağına hastanın şikayeti, pankreas kanalının genişliği gibi faktörlere göre karar verilir.
Pankreasın KistikNeoplazmları (Kistik Tümörleri)
Pankreasın kistik tümörleri,görüntüleme tekniklerindeki ilerlemelersayesinde daha sıklıkla tespit edilebilmektedirler. Farklı tipleri vardır ve bu farklı tiplerin farklı davranışları vardır. Önemli olan bu tipleri ve farklı davranışları ayırt edebilmektir. Bazı kistik tümörlerde takip yeterliyken bazılarında kanser olma potansiyeli nedeniyle ameliyat gerekir. Teşhis için bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) ve endoskopik ultrason (EUS) kullanılır. Doğru teşhis ve tedavi için cerrah, gastroenterolog, radyolog ve patologdan oluşan deneyimli bir ekibin çalışması gerekir.
Pankreas Kanseri
Pankreas kanseri prognozu diğer tümörlere göre daha kötü ve tedavisi daha zor olan bir tümördür. Pankreas kanseri gelişimindeki en önemli risk faktörü sigara kullanımıdır. Sigaranın pankreas kanseri riskini üç kat arttırdığı düşünülmektedir. Diğer bilinen bazı risk faktörleri kronik pankreas iltihabı (kronik pankreatit), şeker hastalığı ve obezitedir. Ayrıca bazı gen mutasyonlarına bağlı kalıtsal risk faktörleri de vardır.
Pankreasın baş kısmına yerleşen tümörlerde safra kanalına bası? nedeniyle sarılık görülebilmektedir. Sarılık tek semptom olabilir veya ağrı ve kilo kaybı ile birlikte görülebilir. Pankreasın gövde ve kuyruk kısmına yerleşen tümörlerde ise sırta vuran karın ağrısı ve kilo kaybı görülebilir. Bu bölgedeki tümörler,tümör büyüyüp çevre dokulara doğru ilerleyene kadar sessiz seyredebilir, bu da teşhiste gecikmelere neden olabilir.
Tanı çalışmalarında kan tetkiklerinde CEA ve CA 19,9 düzeyleri önemlidir. Tanı ve evrelemede en önemli yöntem ise bilgisayarlı tomografidir. Ayrıca endoskopik ultrason, MR, FDG-PET, ERCP, MRCP gibi yöntemler de gerektiğinde kullanılabilir.
Pankreas kanserinin tedavisi cerrahidir. Cerrahi sırasında bölgesel lenf bezlerinin de çıkarılması (lenf nodu diseksiyonu) gerekir. Gövde ve kuyruk tümörlerinde distalpankreatektomi adı verilen ameliyat uygulanır. Bu ameliyatta pankreasın boyun kısmından itibaren gövde ve kuyruk kısmı çevre lenf bezleri ve dalak ile birlikte çıkarılır. Pankreas başına yerleşen tümörlerde ise pankreatikoduodenektomi veya Whipple Ameliyatı adı verilen operasyon uygulanır. Bu ameliyat sırasında da bölgesel lenf bezlerinin çıkarılması gerekir.
Pankreasın ana toplardamarın hemen önüne yerleşmektedir. Pankreasın çevresinde de karın içi organlara ait ana damarlar vardır. Bu damarların tutulup tutulmaması, tedavi planını değiştirebilir. Bu hastalarda öncelikle kemoterapi uygulanıp, kemoterapi sonrasında cerrahi açıdan tekrar değerlendirme sonucunda ameliyat yapılabilir.
Pankreatikoduodenektomi (Whipple Ameliyatı) Nedir ?
Whipple Prosedürü genel cerrahi pratiğinin en zor ve riskli ameliyatlarından biridir. Pankreas başı ve diğer periampuller bölge tümörlerinde (duodenum, papil, distal safra yolu tümörleri) uygulanan ameliyat yöntemidir. Pankreas başı ile beraber duodenum (on iki parmak bağırsağı, ana safra kanalı, safra kesesi, midenin alt kısmı (bazı durumlarda korunabilir) ve ince bağırsağın kısa bir segmenti blok halinde çıkarılmaktadır. Aynı zamanda ana damarların etrafındaki bölgesel lenf bezleri de çıkarılmalıdır (lenf nodudiseksiyonu, lenfadenektomi). Pankreas çevresinde bulunan bazı ana damarların tümör ile tutulduğu durumlarda bu ana damarların da çıkarılması ve tekrar bağlanması mümkündür. Bazı durumlarda çıkarılan damar yerine sentetik damar greftleri konulabilir. Rezeksiyon (tümörlü organların çıkarılması) işlemi bittikten sonra ince bağırsak sırasıyla pankreas, safra yolu ve mideye bağlanmaktadır (anastomoz yapılmaktadır).
Hem bu bölgede ana damarların olması hem de en az 3 adet bağlantı (anastomoz) yapılması nedeniyle Whipple Ameliyatı zor ve riskli bir işlemdir. Ameliyat sırasında ve sonrasında çeşitli sorunlar görülebilmektedir. Bu sorunların en alt düzeye inmesi için cerrahi beceri ve deneyimin üst düzeyde olması ve ameliyat sonrası bakımının çok dikkatli ve titiz bir şekilde yapılması gereklidir. Özellikle ameliyat sırasında beklenmedik ek sorunların çıkması veya damar çıkarılması (rezeksiyonu) gibi ek işlemlerin gerekmesi gibi durumlarda cerrahi beceri ve deneyim kritik öneme sahiptir. Deneyimli bir cerrahi ekibin hem erken dönem sonuçlar hem de uzun dönem sağkalım için en önemli faktörlerden biri olduğu kabul edilmektedir.
Pankreasın Endokrin (Hormon Salgılayan) Tümörleri
Pankreas sindirim enzimleri salgılayan bir bez olmanın yanında aynı zamanda çeşitli hormonlar salgılayan bir endokrin organdır. Bu hormonlar arasında en çok bilinen insülindir. Bu tümörler kanserlere göre daha nadir görülür ve daha iyi seyreder. En çok görülen tip insülin salgılayan, insülinoma adı verilen tümördür. İkinci sıklıkta ise gastrin salgılayan (mide asidini arttırarak ülserlere neden olur) gastrinoma adı verilen tümördür. Bu tümörlerin belirtileri, klinik davranışları, cerrahi tedavileri farklılık gösterir. Tedaviye tümörün tipine göre karar verilir.
